สถิติผู้เข้าชมตั้งแต่ 26 พฤศจิกายน 56
แบบลงทะเบียนผู้สูงอายุ

แบบยืนยันสิทธิขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2569


เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นแบบยืนยันสิทธิแทน

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น:

กับผู้สูงอายุที่ขอลงทะเบียน ชื่อ-สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ):

เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ:

ที่อยู่:
โทรศัพท์:

ข้อมูลผู้สูงอายุ

ชื่อ:
นามสกุล:
เกิดวันที่:
สัญชาติ:
มีชื่ออยู่ในสำเนา ทะเบียนบ้านเลขที่:
หมู่ที่/ชุมชน:
ตรอก/ซอย:
ถนน:
ตำบล/แขวง:
อำเภอ/เขต:
จังหวัด:
รหัสไปรษณีย์:
โทรศัพท์:
หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนของผู้สูงอายุที่ยื่นคำขอ:
สถานภาพสมรส:
รายได้ต่อเดือน (บาท):
อาชีพ:
มีความประสงค์:
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2569 โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก ๑ วิธี):
พร้อมแนบเอกสาร:

“ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ไม่ได้เป็นผู้รับบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ บำเหน็จรายเดือน หรือสวัสดิการเป็นรายเดือนจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ”